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Boletín Informativo Electrónico SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA Miembro de la FELAC, la ALACE y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela |
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| Año 9, Nro. 33, Julio 2007 | ||
| EDITORIAL | |||||||||||||||||
“Sólo le pido a Dios que el futuro no me sea indiferente, desahuciado está el que tiene que marchar a vivir una cultura diferente” León Gieco Hemos visto con preocupación en estos últimos años un fenómeno desconocido para nosotros. En los concursos para postgrados de medicina se produjeron vacantes en especialidades tan populares como por ejemplo Medicina Interna y Pediatría. Afortunadamente en Cirugía General -aún- no se ha producido esta situación, pero si han ocurrido, en un número cada vez mayor, deserciones durante el desarrollo del curso, deserciones que se presentan principalmente en el primer año, y que afectan notablemente los objetivos propuestos y las actividades planificadas. Por otro lado, es pública y notoria la salida hacia al exterior de gran cantidad de especialistas y de médicos recién graduados para seguir carrera en otras latitudes, en busca de una mayor estabilidad y seguridad que asumen no se les garantiza aquí. De esta situación no escapa el cirujano general. A mi como subdirector docente de un hospital sede de 18 postgrados, me consta, ya que me corresponde avalar los programas que se imparten, así como de emitir las constancias para trámites de homologación y nos damos cuenta como todos los días llegan solicitudes para este fin. En las trasformaciones que se están llevando a cabo en nuestro país como producto del proceso político que estamos viviendo, en lo concerniente a la salud una de las innovaciones que se generó es la creación de un nuevo profesional de la Medicina: el Médico Integral Comunitario (MIC), además del tradicional Médico Cirujano, título al que pertenecemos la inmensa mayoría de los médicos en Venezuela, egresados de nuestras universidades adscritas al Consejo Nacional de Universidades, máximo organismo rector de los estudios superiores en el país. De tal manera que muy pronto -ya- tendremos en Venezuela algo si se quiere insólito, dos grupos de médicos: el MIC y el Médico Cirujano. Estos surgen una serie de interrogantes con respecto nuestra área de especialidades médicas ¿estarán preparados adecuadamente desde el punto de vista académico estos médicos para afrontar la difícil tarea de asumir estudios de postgrado cuando así lo deseen o estimen necesario? ¿se mantendrán en el área de atención primaria, algo desatendida en el país, por la que fue ideada su figura, o pensarán seguir estudios de cuarto nivel, que vemos ya con déficit para cubrir las plaza? ¿no tienen el derecho igual que los médicos cirujanos de optar a una especialización? ¿existirán entonces en Venezuela dos tipos de médicos ó se unificarán ? Recordemos que uno de los primeros y más importantes requisitos que se exige para ingresar a un postgrado médico es el título de Médico Cirujano. Los cambios con respecto a la Salud que se están produciendo y que se están planificando en Venezuela, han generado un clima de inseguridad y confusión en una gran parte de la población médica y que se ha manifestado en esa emigración a otros países y en la ausencia de concursantes a las especialidades. Mucha de esta planificación se ha hecho sin consultar a nuestras autoridades más conspicuas. La Sociedad Venezolana de Cirugía es el organismo más facultado para definir el perfil del cirujano general que necesita Venezuela, a partir del desarrollo y rumbo de la especialidad, tanto a nivel local, como internacional. A través de la Red de Sociedades Científicas debe seguir en la búsqueda de lograr la certificación de nuestros especialistas. Y también su opinión y estudio tiene que ser de gran valor en la elaboración de baremos justos para los honorarios que un cirujano general debe devengar por su trabajo, punto este que ha sido muy controversial últimamente y que ha generado más confusión y recelo. Es ardua la tarea y hay bastante que hacer en esta lucha que se está desarrollando en nuestro país, pero si consideramos que el objetivo es el mismo: mejorar la salud de nuestra población, no debe haber mucho problema en buscar puntos de coincidencia y acuerdos. Dr. José Félix Vivas MSVC Editor Revista Venezolana de Cirugía |
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| NOTICIAS Y EVENTOS 2007 |
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| POSTER DEL MES |
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| ACADÉMICOS |
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| Manejo Trans anal del Cáncer Rectal Precoz (T1) | ||||||||
| Con el uso de la ultrasongrafía endoscópica trans anal existe la posibilidad de diagnosticar lesiones T1 rectales mas frecuentemente, teóricamente esto permitiría su tratamiento mediante excisión local trans anal con menos morbimortalidad y evitaría el uso de colostomías y de las disfunciones sexuales masculinas. Sin embargo existen dos problemas para realizar confiadamente esta procedimiento, uno es la certeza de no existir metástasis ganglionares adyacentes y la otra la mayor recidiva local de este tratamiento debido a los márgenes menores de resección y a la diseminación intraluminal del tumor. La posibilidad de invasión ganglionar en las lesiones T1 oscila entre el 10 al 18%, sin embargo no existen estudios comparativos que precisen los factores de riesgo con propiedad, se conoce que en pólipos sésiles la invasión a ganglios peri tumorales es mayor mientras mas baja se encuentre la lesión, mayor sea su penetración en la submucosa, a su invasión linfo vascular y tengan alto grado de malignidad. Se esperan estudios genéticos y moleculares para definir mejor los factores. Tratar de evaluar la invasión ganglionar con estudios de imágenes es también difícil debido a que la carga neoplásica en el ganglio es tan pequeña que dificulta su visualización, los resultados positivos para el ultrasonido endoscópico y la resonancia magnética no son mayores del 85%. Las estrategias para mejorar la efectividad de la resección trans anal que permitan la escogencia adecuada de pacientes con lesiones T1 con bajo grado de malignidad, es la evaluación de la biopsia preoperatoria ( donde podrían pasar desapercibidos los elementos descritos) y en la evaluación patológica post resección .Al examinarse los márgenes de resección, profundidad, agresividad tumoral e invasión linfovascular, se tomará la decisión final del tratamiento local versus cirugía radical de rescate. Las cifras de fallo local pueden alcanzar hasta un 70 % y con la Radioterapia post operatoria varía entre un 20 a un 40%. Realmente es un dilema el tratamiento local de estos pacientes ya que se enfrentan a la posibilidad de metástasis ganglionares en un 20% que se quedarían sin tratar y que finalmente morirían de la enfermedad contra una sobre vida del 90% con el uso de la cirugía radical de inicio pero con la posibilidad de sobre tratamiento y sus potenciales complicaciones. Es obvio que se pueden rescatar los pacientes pero el éxito de la misma es menor que cuando se efectúa de entrada o precozmente. Sin duda la clave para tomar la mejor decisión reside en la adecuada evaluación pre y postoperatoria para la escogencia del tratamiento. Es posible que en el futuro permita realizar este tratamiento local de manera más segura y apropiada quizás con la aplicación de quicio y radioterapia neo adyuvante. REFERENCIAS:
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| Cirugía
Laparoscópica “Mano Asistida” ¿Es similar a la Laparoscópica Convencional? |
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| La cirugía laparoscópica mano asistida (LMA), se basa en el uso de la mano intracorpórea valiéndose de aditamentos que permiten la conservación del neumoperitoneo impidiendo el escape del CO2 . Actualmente existen seis implementos de diversas casas comerciales que logran este objetivo, con sus ventajas y desventajas diferentes cada uno, sin embargo ninguno es muy superior a los otros. Se debe realizar una incisión del tamaño de la mano del operador de los planos incluyendo la fascia y deben asegurarse los principios básicos laparoscópicos de la triangulación y la colocación del puerto a distancia del objetivo. Generalmente se usa la mano no dominante. Se ha comparado el uso de la “mano asistencia” versus el de la laparoscopia convencional en las colectomías, en las esplenectomías por esplenomegalias masivas, en cirugía vascular y del páncreas entre otras. El argumento para indicar el uso directo de la mano es que en casos de retirar órganos “grandes” se debe realizar una incisión lo suficientemente larga para lograrlo y en los casos de nefrectomías del donante vivo donde es necesaria la extracción del órgano intacto. En vista de la necesidad de estas incisiones de utilidad, si se hiciesen de comienzo y no al final del procedimiento se ganaría tiempo. Al compararse estadísticas de ambos procedimientos, estas no han demostrado diferencias en cuanto a dolor post operatorio, morbilidad y retorno a las actividades habituales. No hay estudios concretos en lo que se demuestre los mismos resultados en cuanto a las ventajas inmunológicas de la laparoscópica convencional. Se ha señalado que se desciende la tasa de conversión a cirugía abierta, que se acorta el tiempo quirúrgico y que permite también ser un puente para los cirujanos que comienzan entre la cirugía abierta y la laparoscópica convencional al darle la posibilidad de que al introducirse la mano tener mejor control de la técnica, brindando así una sensación de seguridad para aquellos que no dominan aún la laparoscopia avanzada. REFERENCIAS:
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