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Boletín Informativo Electrónico SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA Miembro de la FELAC, la ALACE y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela |
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| Año 10, Nro. 36, Enero 2008 | ||
| EDITORIAL | |||||||||||||||||||||
| Cirugía Endoscopica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES) La endoscopia del aparato digestivo comenzó siendo una disciplina diagnóstica, realizada con instrumental rudimentario para la observación del interior del órgano, objeto del estudio. Las exigencias de la práctica clínica y la incorporación de tecnología, llevaron hasta la aparición de instrumentos flexibles en los cuales una cámara de video esta localizada en el extremo distal del mismo, permitiendo observación detallada del tejido. Cuando el instrumental flexible inicial de fibra óptica fue dotado con canales para instrumentación, la endoscopia del aparato digestivo dejo de ser solo diagnóstica, e incorporo en su armamentarium recursos terapéuticos de creciente complejidad. De tal manera que complejos problemas gastrointestinales como el sangrado, la litiasis de la vía biliar y numerosas afecciones neoplásicas, para citar solo lo más común, pasaron a ser tratados por este medio con intención curativa o paliativa. El notable grado de experiencia en endoscopia terapéutica adquirido en centros calificados, donde estos procedimientos se realizan de manera rutinaria y la sofisticada tecnología actualmente disponible, han sumando recursos, permitiendo la realización de procedimientos diagnósticos y maniobras terapéuticas mas allá de la luz del aparato digestivo, es decir, en el interior de la cavidad peritoneal y sobre las vísceras en ella contenidas, las cuales son abordadas a través de la pared de los órganos huecos del aparato digestivo, la vagina y la cicatriz umbilical. Los reportes iniciales en este novedoso campo son de índole experimental y se refieren a peritoneoscopia transgastrica (1), ligadura de trompas de Fallopio por esta misma vía (2) y gastro-yeyunostomia con sobrevida, en modelo experimental porcino (3). La información clínica inicial es de siete apendicetomías trans-gástricas exitosas (Raidi y Rao, Hiderebad- India) y de una colecistectomia por vía trans-vaginal (Mascaroux y Dellemagne), reportados en la pagina Websurg de amplia difusión. Estos novedosos conceptos de Cirugía Endoscopica Transluminal por Orificios Naturales han sido denominados NOTES por sus iniciales en idioma ingles (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), termino este de aceptación universal. El revuelo causado por estos avances en cirugía gastrointestinal llevo a dos importantes Sociedades científicas con intereses afines, como los son SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Sugeons), y ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy), a crear una iniciativa conjunta para la investigación y desarrollo de NOTES, denominada NOSCAR, por sus iniciales en idioma ingles ( Natural Orifice Surgery Consortium for Assestment and Research). Con similares intenciones en Agosto de 2.007 se reunió en Sao Paulo, Brasil, el Grupo Latino Americano de Trabajo Cooperativo en Cirugía Endoscopica por Orificios Naturales. En esta reunión se presentaron las experiencias Latino Americanas de varios grupos. Navarrete (Santiago de Chile) presentó el drenaje trans-gástrico de las complicaciones de pancreatitis aguda, Speranza (Rosario, Argentina) 60 colecistectomias con técnica endoscopica exclusivamente trans-umbilical y los grupos de Ramos (Sao Paulo, Brasil), Zorron (Rio de Janeiro, Brasil), Salinas (Lima, Peru), presentaron 20 colecistectomias realizadas por vía transvaginal. El documento inicial del grupo Latino Americano, actualmente en preparación, en sus bases conceptuales considera a NOTES como la nueva frontera de la cirugía de invasión mínima, que integra campos del conocimiento médico, disciplinas, asociaciones científicas y tecnologías. Propone también incluir el acceso trans-umbilical entre los procedimientos de NOTES; pues se trata de la cicatriz correspondiente a lo que fuera en el pasado un orificio natural. Entre ambos grupos (NOSCAR y el Grupo Latino Americano) existe marcada coincidencia en referencia a dos tópicos fundamentales de NOTES: I.- Condiciones mínimas de un grupo de investigación. II.- Desafíos a resolver para su aplicación. El Consejo
Nacional de la Sociedad Venezolana de Cirugía en su última
reunión (Puerto Ordaz, Estado Bolívar), analizó
el tema de NOTES como parte de su agenda y conciente del reto que
plantea la aparición de estos novedosos recursos de terapéutica
quirúrgica, decidió abocarse a su estudio: La cirugía endoscopica trans luminal por orificios naturales
es un nuevo camino a ser transitado con claro juicio y serena disposición
al análisis critico, superando prejuicios iniciales y estimulando
encuentros entre los interesados en el. |
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| NOTICIAS Y EVENTOS 2007 |
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| POSTER DEL MES |
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| ACADÉMICOS |
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| Tumor Desmoide Intra-Abdominal | ||||||||||||||||||||||||||||
| Discusión Los Tumores Desmoides son fibromatosis benigna. La OMS lo define como un tumor benigno caracterizado por la presencia de abundantes fibras colágenas formadas por células tumorales. El tumor es pobremente celular y los núcleos son ovoides o alargados. A menudo está asociado a la condición femenina. (10) Representan 3% de todos los tumores de tejido blando y 0.03 % de todas las neoplasias. Es localmente agresivo pero no hace metástasis. La principal ubicación de los Tumores Desmoides ocurre en las extremidades proximales, la pared abdominal y el mesenterio intestinal. La frecuencia relativa del tumor abdominal y extra-abdominal varía de un estudio a otro. En un estudio realizado en Finlandia por Reitano y col. encontraron fibromatosis abdominal en un 49%, extra abdominal en 43% y mesentérico 8%. El músculo más frecuentemente afectado fue el recto abdominal. Se han descrito pacientes con ambos tipos de fibromatosis (intra y extra-abdominal). La clínica es inespecífica, la queja más común es el dolor y la tumefacción de comienzo insidioso, lo cual supone que en ocasiones preceda en mucho tiempo al diagnóstico. Puede haber cólicos, hematemesis, melena, obstrucción intestinal, masa intra-abdominal palpable, vómitos, etc. (5,11) La progresión es generalmente lenta. Localmente producen compresión o invasión de estructuras vecinas (pared intestinal, uréteres, estómago, vesícula, hígado, etc.). Las recidivas son muy frecuentes, la tasa de recurrencia local es de un 15% a 30%. En casos esporádicos, aparecen luego de un trauma, irradiación o soluciones de continuidad, de cicatrices de apendicectomías, laparotomías y otras intervenciones quirúrgicas abdominales. (8) Al examen microscópico se presenta como una masa firme, homogénea, de aspecto fibroso trabeculado, sin quistificación, ni hemorragia. El tamaño oscila de 2 a 25 cm de diámetro. Los bordes son infiltrados o mal definidos. Microscópicamente muestra células fusiformes dispuestas en fascículos amplios, a veces imitando la arquitectura de un tumor de partes blandas (neurofibroma, leiomioma, etc.) Son células uniformes, sin atipia y con menos de 4 mitosis por cada 50 campos de mayor aumento. Hay variable cantidad de colágeno, aunque generalmente abundante. Inmunohistoquímicamente son frecuentemente positivos para Vimentina, Actina de músculo liso y CD117. El CD34 es generalmente negativo y la proteína S-100 siempre negativa. (12,13) Con la microscopía electrónica puede verse completamente diferenciación miofibroblástica y fibroblástica.(12) La conducta terapéutica de dichos tumores es todavía una controversia. El tratamiento anti-inflamatorio, la terapia hormonal y la quimioterapia pudieran no mostrarse efectivas, dichas terapias son limitadas. La efectividad de la indicación inicial de la radiación no esta probada todavía. Hay análisis que demuestran una mejora local significativa cuando se combina la resección quirúrgica y la radiación. El tratamiento más efectivo para pequeños tumores fibrosos accesibles es todavía la resección con márgenes negativos. (11) En cuanto al diagnóstico diferencial deben considerarse dos lesiones: - El Fibrosarcoma. - La Fibrosis reactiva. A diferencia de un Fibrosarcoma, el patrón de crecimiento en este tumor es uniforme, las células tumorales tienen un aspecto maduro, carecen de imágenes mitóticas y atipia celular. En las Fibrosis reactivas, estas suelen parecerse mucho al Tumor Desmoide, excepto, porque el patrón de crecimiento es más variable, hay hemorragia focal y en lesiones antiguas hay la presencia de hemosiderina. (8) Es posible la confusión con un mitoma o fascitis nodular, particularmente si sólo se dispone de una pequeña cantidad de tejido para el examen. (8) El Tumor Desmoide siempre presenta un mayor grado de celularidad y más colágeno intersticial que en un mitoma. Puede haber una disposición verticalizada de las células tumorales como en la fascitis nodular, pero este aspecto nunca es notable. (8) REFERENCIAS:
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