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Sociedad Venezolana de Cirugía BOLETÍN INFORMATIVO Miembro de la FELAC, la ALACE y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela |
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| Año 9, Nro. 27, Enero 2007 | ||
| EDITORIAL | |||||||||||||||||
Es para mi un privilegio poder enviar este mensaje en el espacio editorial del Boletín informativo electrónico de nuestra Sociedad. Iniciaré estas líneas haciendo honor a todos los médicos cirujanos fundadores de la Sociedad quienes hace más de 62 años tuvieron la gran visión de agruparse en procura de buscar y aportar conocimientos en pro del avance de la cirugía nacional. Nuestra Sociedad nació, creció, maduró y ahora con esta madurez tiene presente siempre ese norte y continúa día a día con su labor en pro del aprendizaje y actualización quirúrgica en el país. Es bien sabido que cualquier institución que llega a esta edad de 62 años esta consolidada, pero no por esto deja de correr peligros que pudiesen afectar su dinámica o su funcionamiento, por lo que cumpliendo las directrices fundamentales muy bien plasmadas en sus estatutos y guardando siempre los principios éticos y morales la deben llevar a muy larga vida. Otro aspecto que no debemos olvidar es el de no apartarnos ni mantenernos al margen de los cambios que se dan a través del tiempo, por lo que las actualizaciones tecnológicas, como por ejemplo este boletín deben ser parte de ella, así como lo son el velar por una enseñanza quirúrgica acorde con los avances en medicina. La Sociedad nunca podrá mirar ni para atrás, ni para abajo, siempre hacia adelante y arriba, aun en un marco nacional de cualquier circunstancia, porque los pacientes siempre serán los pacientes y por derecho demandaran la mejor atención y nosotros siempre estamos obligados a brindar esa atención con calidad de excelencia. Para finalizar es mi deseo y el de el resto de los integrantes de la Junta Directiva que este año que se inicia sea provechoso y de benevolencia en unión de cada familia que forman esta gran asociación. Dr. Rafael A. Ramírez Lares Secretario General Junta Directiva 2006 – 2008 |
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| Prolapso de Pared Vaginal Anterior y Técnicas actuales de reparación | ||||||||||||||||||||||||||
Por definición, se concibe como prolapso de la pared vaginal anterior (Cistocele), a toda alteración que implique el descenso anormal de la pared anterior de la vagina, así como, la base de la vejiga urinaria. Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), el término de prolapso de la pared vaginal anterior es preferible al término Cistocele, una vez que la información obtenida por el examen físico nos permita una correlación exacta con las estructuras de la pared vaginal. Los prolapsos de pared vaginal anterior son una alteración bastante frecuente, estimando entre un 12-15% de las mujeres en toda Latinoamérica con un riesgo potencial de desarrollar Cistocele que se duplica con cada década de vida. Para los EEUU se estima que cerca de 3,0 millones de mujeres son portadoras de Cistocele de algún grado, con implicaciones de tipo social, físico y psicológico. La etiología del prolapso de la pared vaginal anterior no está del todo determinada, actualmente se preconiza la posibilidad de conjugar múltiples factores en su génesis. El soporte vaginal normal está dividido en 3 porciones. El tercio apical reposa sobre los músculos elevadores del ano y es mantenido en su posición por la suspensión por parte del complejo ligamentario cardinal y utero-sacro. En el tercio medio de la vagina, está conectada a el arco tendíneo de la fáscia endopélvica (en un marco anatómico bilateral conocido como línea blanca), en el tercio distal se mantiene posicionado a través de la fusión con el cuerpo perineal. Se afirma que la perdida patológica del soporte pélvico-vaginal estaría enmarcada dentro de las causas de este trastorno, esta pérdida podría sucederse como consecuencia de lesiones musculares, del tejido conjuntivo o ambas. Se describen dos formas de prolapso de pared vaginal anterior, a saber, por desplazamiento y por distensión, la primera, conocida como defecto lateral, es generada por despegamiento del tercio medio de la vagina de su inserción del arco tendinoso de la fáscia endopélvica, la segunda, conocida como defecto central, ocurre por debilitamiento del tejido existente entre las paredes vaginales y la vejiga urinaria, podrían coexistir ambos defectos. Se proponen en lo actual la corrección quirúrgica, mediante la colocación de dispositivos (mallas) con el objeto de dar una superficie de sustentación a las estructuras pélvicas, capaz de resistir las complejas fuerzas que de forma dinámica interactúan en este segmento corporal. Estos dispositivos, se conforman de diferentes materiales, según su naturaleza, pudiendo encontrarse sintéticas y biológicas, cada una con ventajas y desventajas. FUNDAMENTOS PARA LA UTILIZACIÓN DE MALLAS La colporrafia anterior presenta 30% de recidiva en los primeros 2 años. La calidad del tejido comprometido en las recidivas y en los grandes cistoceles, estimuló el desarrollo de nuevos biomateriales y técnicas quirúrgicas con el objetivo de disminuir la agresión quirúrgica y mejorar los resultados a largo plazo. Se suma a esto las dificultades de realización de las técnicas de corrección del defecto específico en algunas situaciones. Además de esto, algunos factores aumentan el riesgo de recidiva tales como: · Edad · Estilo de vida · Disfunciones gastrointestinales · Co-morbilidad (tosedoras crónicas, uso de esteroides) · Estado hormonal · Deficiencia de colágeno Este escenario fue presentado como el concepto de biocirugía por Manhes, que en conjunto con la Teoría Integral de Continencia forman las bases de la utilización de las mallas en la cirugía pélvica reconstructiva. Los principios de la biocirugía son los siguientes: 1. Abordaje minimamente invasivo 2. Estudio de planos de clivaje anatómicos 3. Mínimo trauma 4. Respeto a la integridad de los tejidos 5. Aporte de soluciones que estimulen y canalicen reacciones en el organismo donde ellas sean necesarias 6. Ausencia de puntos de fijación (causan necrosis e infección) 7. Resultados anatómicos y funcionales inmediatos Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de la pared anterior de la vagina utilizando mallas pueden ser divididos en dos grupos: 1. Corrección del defecto – específico asociado a la colocación de mallas sintéticas o biológicas (perigee y biológicas) 2. Utilización de mallas que no necesiten la corrección previa de defectos específicos (Nazca, Prolift) Desde el punto de vista técnico, las mallas sintéticas pueden ser o no fijas. La utilización de mallas no fijadas como la “Tensión – free Cistocele repair” que cayó en desuso en función de la alta tasa de recurrencia. Las técnicas no fijas generalmente utilizacan una combinación de vía transobturatriz en asociación con la vía retropúbica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO DE PARED VAGINAL ASOCIADO A IUE Para este procedimiento, utilizamos una malla de polipropileno monofilamentosa, pre-moldeada, que presenta un cuerpo central y 4 haces o puntos de fijación. Este procedimiento es realizado con la paciente en posición de litotomía. Una pinza de Allis es colocada en la uretra media en la porción más inferior del cistocele, o cicatriz de histerectomía. Se realiza una insición longitudinal en la pared vaginal entre las pinzas de Allis previamente colocadas. La disección de la pared vaginales efectuada lateralmente y une la rama ascendente a la rama isquiopúbica e inferiormente une el cuello uterino. La marca anatómica para identificar los puntos de punción son realizados en la región suprapúbica y la vulva. Las primeras son realizadas con 2cm de distancia entre ellas, en la región mediana. Las marcas inferiores son realizadas utilizandose las siguientes referencias: pliegue genitofemoralal nivel del clítoris, 2 cm lateral y 3 cm inferiormente. Las agujas inferiores son introducidas por la vía transvaginal prepúbica, hasta las marcas previamente definidas. Los brazos de la malla son conectados a la extremidad inferior de la aguja y traídas hacia la región suprapúbica hasta que su cuerpo se encuentre al nivel de la uretra media sin comprimirla. A continuación las agujas helicoidales son introducidas en las marcas inferiores, manteniéndolas paralelas a la rama ascedente del hueso púbico y con su extremidad perpendicular a la piel. Con la ayuda del dedo pulgar el cirujano profundiza la aguja, protegiendo la vejiga de eventuales perforaciones. Una vez identificada la extremidad de la aguja, la rotación del puño sucederá con que ésta sea exteriorizada en la incisión vaginal. Las piernas de la malla son conectadas a la extremidad de la aguja y posteriormente traccionadas hacia la región vulvar. Las mismas maniobras son repetidas en el lado contralateral, finalmente, la porción distal del cuerpo de la malla es también suturada con dos puntos no absorbibles a los remanentes de los ligamentos cardinales. La tracción de las piernas de la malla elevará la base vesical para su posición anatómica. El tejido excedente es cortado y las paredes vaginal suturadas en contraposición. Esta maniobra evita la superposición de la línea de sutura con la tela al mismo tiempo que refuerza el apoyo posterior de la uretra, corrigiendo la hipermovilidad generalmente asociada. La fulguración superficial del primer corte, previamente fijado a la base del corte contralateral, previene la formación de tu. y facilita la cicatrización. El resto de la sutura es realizado de manera habitual. Se deja una sonda de foley durante 24 horas. Esta técnica corrige al mismo tiempo la hipermovilidad uretral de los defectos centrales y laterales de la pared anterior de la vagina, lo que puede ser confirmado por reconstrucción tridimensional a través de la tomografía computarizada. BIBLIOGRAFÍA
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| Cura de Eventración
(Hernia Incisional) por Laparoscopia: Una Técnica Novedosa |
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TÉCNICA QUIRÚRGICA La cirugía laparoscópica para la cura de la eventración o hernia incisional se realiza bajo anestesia general. Debe colocarse una sonda de Foley y / o una sonda nasogástrica, para descomprimir dependiendo de la situación de la eventración. Luego se escoge un área fuera de este defecto o de cualquier incisión previa y se hace una incisión en la piel y se inserta una aguja de Veress o siguiendo la técnica de Hasson (6) de manera de evitar cualquier daño a los órganos vecinos o que puedan estar adheridos al defecto de la eventración. (el autor prefiere en estos casos usar la técnica de Hasson). Se insufla el abdomen con CO2 y se coloca un trocar de 10 mm por donde se introduce un laparoscopio de 30 o 45°; se procede a inspeccionar la cavidad abdominal, la hernia incisional y cualquier adherencia que este presente. Bajo visión directa se procede entonces a colocar un trocar 10-11 mm adicional lateralmente tan alejado como se pueda, formando un ángulo de 90°. Se procede con la adhesiolisis con tijera endoscópica, es muy útil y casi obligatorio el uso del bisturí armónico, lo que evita lesiones térmicas y sangramiento. El siguiente paso es reducir el contenido del saco herniario a la cavidad abdominal dejando el saco in situ. Posteriormente se colocan el resto de los trocares necesarios para realizar la cirugía laparoscópica, siempre bajo visión directa, el número y posición esto dependerá del tamaño y ubicación de la eventración, se debe individualizar. La eventración y su contenido deben visualizarse desde diferentes ángulos de vista, para que así el cirujano pueda darse una idea completa de la liberación de las adherencias y de la dificultad técnica a la que se enfrenta. En un pequeño número de pacientes no es posible realizar el método laparoscópico debido a la imposibilidad de visualizar o manejar efectivamente los órganos internos, en estos casos se debe convertir. Esta decisión significa buen juicio quirúrgico. Los factores que aumentan el riesgo de convertir a “cirugía abierta” están: obesidad, antecedentes de cirugía abdominal previa que causan adherencias firmes, o sangrado anormal durante la operación. (2, 3, 7)  Los bordes de la eventración se palpan endoscópicamente y por palpación abdominal, dibujándola sobre el abdomen. Teniendo como referencia el dibujo del defecto de la pared se coloca una malla de ePTFE de un tamaño adecuado cortándose entonces siguiendo el dibujo de la pared abdominal y se recorta conservando una distancia de mas de 3 cm medido desde el borde del defecto. Se colocan entonces 4 suturas no absorbibles (nylon, polipropileno, ePTFE) en las esquinas o puntos cardinales de la malla. La malla se dobla en forma de tabaco, colocando las suturas en el medio, previamente se le han hecho marcas para visualizar endoscópicamente su posición en referencia con el dibujo. Se introduce la malla en la cavidad abdominal. Después de introducida se despliega dentro de la cavidad peritoneal . Se realizan 4 incisiones (2mm c/u) en la pared abdominal.  Utilizando un pasador de suturas se introduce éste por las incisiones de 2 mm y bajo visión directa se extrae uno de los cabos de la sutura hacia fuera de la pared abdominal, se procede entonces a extraer el otro cabo por una punción alejada de la primera unos milímetros para así anudar la sutura. Se continúa de igual forma con el resto de los puntos cardinales y de esta forma la malla queda adherida a la cara posterior de la pared abdominal anterior o lateral. Con una engrapadora tipo “tacking” o para hernia, se procede a ir sellando circunferencialmente a la fascia transversalis ayudándose con la mano por la cara externa para hacer mejor coaptación de los bordes de la malla con la pared abdominal. (2-4, 6) Esta malla es un material biomédico avanzado conocido como ePTFE y su nombre comercial es DUAL-MESH® La malla tiene dos superficies, una de alrededor de 3 micras la cara que esta expuesta a las vísceras, lo cual impide las adherencias de éstas a la malla y otra cara de 17 micras aproximadamente, que se adhiere a los planos de la pared abdominal. (8) Se verifica la seguridad de la malla. No se utiliza drenes, salvo en los casos en que la eventración sea muy grande. Antes de evacuar el neumoperitoneo se puede colocar alguna sutura no absorbible extra con el pasa suturas, las cuales se anudan de igual forma a las anteriores. Se colocan suturas en los orificios de los trocares y se extrae el neumoperitoneo anudando entonces las suturas sobre los orificios de los trocars. La piel se cierra con sutura no absorbible o con pegamento para piel. (2-4, 7, 8) CONTROL POST OPERATORIO Los pacientes deben ser controlados y seguidos clínicamente durante el período postoperatorio a los 7, 10 y 14 días, 4 semanas, 6 meses y un año. (2, 8) Es importante estandarizar los datos, técnicas y controles de modo que se puedan utilizar para el seguimiento y evaluación de los pacientes en el postoperatorio. Una de las complicaciones mas frecuente son los seromas (2,8,9), especialmente en aquellos casos en que se ha liberado muchas adherencias, o eventraciones grandes; al aumentar la superficie de liberación de adherencias hay mas posibilidad de que el paciente desarrolle un seroma postoperatorio, estos se resuelven espontáneamente entre tres a cuatro semanas (2) se debe observar y evitar en lo posible la punción, sin embargo G. Voeller (8) reportó la aspiración de 8 seromas gigantes en su serie sin infección posterior de la malla. En nuestros casos, los seromas son las complicaciones mas frecuentes, sin embargo, se han presentado pocos de ellos. BIBLIOGRAFÍA
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