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Boletín Informativo Electrónico SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA Miembro de la FELAC, la ALACE y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela |
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| Año 9, Nro. 34, Agosto 2007 | ||
| EDITORIAL | |||||||||||||||||
| Estimados amigos colegas, Me complace volver a escribirles en este editorial y recuerdo que un grupo de personas que soñamos llegar a dirigir nuestra Sociedad nos planteamos como una de las metas distribuir este boletín pero en formato electrónico, debido a que ya existía en forma escrita de muy difícil publicación y para que llegase a todos los asociados era una tarea aun, más difícil. Hemos hecho lo imposible para cumplir con una elaboración mensual la cual se ha visto afectada por no lograr sacarla los primeros 5 días del mes, tratamos de motivar por este medio a todos los asociados en cada región del país por muy distante que este y así por la información general saber todo lo que ocurre en toda Venezuela en nuestro medio los Cirujanos pero no solo generales sino de diferentes especialidades quirúrgicas que con viven y forman parte de esta Sociedad mediante las secciones y así tener información de actividades de los diferentes Capítulos o de actividades de los Hospitales o de actividades de los postgrados de tipo científica de Universidades que se dedican a la investigación así como de grupos médicos que luchan por el aumento del conocimiento y hacer llegar todos los intentos de tener como tratamos los venezolanos de aprender y de ponernos al día en el conocimiento científico. La sección que llamamos "Académico" es una forma de publicar lo más novedoso en el arte de la ciencia quirúrgica así como de los diferentes medios de estudios que nos ayuden a realizar el mejor y más exacto diagnostico antes de cumplir nuestra cirugía correspondiente se puede realizar en 20 a 40 líneas con una buena bibliografía que estimule al lector a investigar, esto lo podría hacer por mi parte pero para mi entender es el trabajo mancomunado de todos los socios Juntas directivas de los diferentes capítulos con sus asociados para que fuese una representación horizontal de todos los cirujanos del país y también hacer del conocimiento de todos que en nuestra Venezuela se realiza investigación dejando plasmada en este boletín. Tenemos otra parte que sirve para información de Conferencias cursos actividades en las diferentes partes del país y que es una forma de estimular la asistencia. Otra sección es la publicación de carteles o póster que llegan a presentarse en esas actividades muy de ciertos estados o capítulos y que no llegan a jornadas y congresos o presentados en congresos de Oncológica, Urología, Cirugía plástica, etc. Mi querido colegas que sean estas letras un estimulo para que convivamos en una comunidad que desea compartir la ciencia medica y también social. Dr. Joel Gomez Maggio Editor Revista Venezolana de Cirugía |
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| NOTICIAS Y EVENTOS 2007 |
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| POSTER DEL MES |
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| ACADÉMICOS |
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| El Entrenamiento Simulado en Cirugía Laparoscópica |
| Dr. Hugo Navas Farfan. Dr Rodolfo Miquilarena. Instituto de Cirugía Experimental UCV. La experiencia clínica ha puesto en evidencia que la curva de aprendizaje es significativamente diferente no solo entre cirujanos sino para cada uno de los procedimientos quirúrgicos en particular. La Cirugía Laparoscópica ha introducido en la práctica quirúrgica algunas dificultades inherentes a la técnica que le dan cada vez más relevancia a lo antes dicho: 1-. De trabajar tradicionalmente con las manos directamente sobre los tejidos con una herida quirúrgica que permitiera una adecuada exposición, se pasó a trabajar en dos dimensiones a través de un monitor que por mas avanzada que sea su tecnología, en cuanto a la definición y amplificación de la imagen, el operador ve reducida notablemente la percepción de profundidad si se compara con la que se tiene a visión directa. 2-. Los Instrumentos que se utilizan en la Cirugía Laparoscópica tienen una importante restricción en los grados de movimiento operatorio que en gran parte se explica por el efecto pivote o fulcrum que le impone a los mismos la propia pared abdominal y se crea además un conflicto visual-propioceptivo que esta en relación directa con los ángulos de visión que ofrece la cámara y que solo puede ser resuelto con la práctica continua. 3-. La pérdida de la sensibilidad táctil que dificulta la apreciación de consistencias, texturas, fuerza tensíl aplicadas a suturas, etc. Estudios han demostrado que nuestra mente no acepta esa pérdida de sensación de profundidad que tenemos en las imágenes laparoscópicas de los monitores y subconscientemente proyectaremos la profundidad, ya sea utilizando puntos de referencia que cada cirujano selecciona según su propia experiencia previa o ayudándose con maniobras (relación instrumentos en movimientos y la cámara). En relación a la reducción de la capacidad tactíl, el uso de instrumentos laparoscópicos utilizando ambas manos y haciendo contacto con las estructuras evaluadas siempre en el campo visual del cirujano, permitirá que se generen algunas aferencias sensoriales que con la experiencia, pueden permitir que esta dificultad sea minimizada. Los beneficios de la Cirugía Mínimamente Invasiva realizada con buena técnica e indicada bajo un buen criterio no tienen discusión y los pacientes cada vez mejor informados, solicitan que su intervención se realice por Laparoscopia, en el entendido de que el profesional que le realizará la intervención esté bien calificado y entrenado para llevar a cabo satisfactoriamente el procedimiento quirúrgico. Tradicionalmente el entrenamiento en las técnicas laparoscópicas, se hace, en el caso de los procedimientos rutinarios durante los cursos de postgrado y la posibilidad de obtener un entrenamiento adecuado con un nivel de suficiencia que equipare los estándares internacionales es aleatoria, por no decir de oportunidad; la disponibilidad de equipamiento adecuado para esta cirugía, disposición del personal especializado para la docencia, dificultades propias de cada centro hospitalario que impiden la óptima y eficiente utilización del área quirúrgica, son entre muchas otras, algunas de las razones por las cuales es tan desigual el nivel de formación Laparoscópica incluso entre Médicos Residentes de una misma ciudad. No es infrecuente que un especialista realice su primer procedimiento laparoscópico después de haber terminado su residencia de postgrado. En el caso de la Cirugía Laparoscópica Avanzada lo frecuente es que un Residente o Especialista con experiencia en procedimientos básicos, asista a un curso de algunos días sobre el tema o que extrapole sus conocimientos y habilidades para realizar en pacientes un procedimiento más complejo por primera vez; es importante señalar que no está demostrado que la transferencia de entrenamiento y habilidades previamente adquiridas sea absolutamente beneficioso en la realización de nuevos procedimientos que demandan destrezas y técnicas diferentes. Incluso se ha demostrado por estudios usando Tomografía de emisión de Positrones (PET) y monitoreando el flujo sanguíneo cerebral que en el caso de técnicas que se realizan por primera vez, tarda entre 4 a 6 horas para que la información localizada inicialmente en la corteza de la región prefrontal cambie a la corteza premotora parietal posterior y a estructuras de la corteza cerebelar que representan depósitos de memoria permanente, y este cambio es necesario para el reclutamiento neuronal y así las habilidades motoras se estabilicen, estableciéndose un modelo especifico de representación psicomotora para cada maniobra o movimiento especifico, desarrollado durante la cirugía. Esto en buena medida justifica de una manera más fisiológica la práctica continua para el perfeccionamiento de las destrezas y el logro de una técnica quirúrgica más depurada. Regresamos así al problema inicialmente mencionado: La Curva de Aprendizaje, sin restarle importancia a la experiencia que se obtiene en el quirófano atendiendo casos reales y que no solo permite el desarrollo de habilidades y la practica de técnicas quirúrgicas estudiadas sino la toma de decisiones basadas en el buen criterio y el conocimiento de la patología en tiempo real, lo cual es muy difícil incorporarlo con la tecnología disponible a los programas de simulación actuales; es cada vez mas importante el papel del Entrenamiento Simulado que permite el desarrollo y perfeccionamiento de habilidades, basado en la practica de tareas o ejercicios diseñados en diferentes grados de dificultad y que permiten fundamentalmente la repetición de maniobras en un ambiente controlado, reflejando situaciones y condiciones parecidas a una situación real determinada, en este caso la cirugía laparoscópica y corregir bajo supervisión los errores que se cometan sin mayores consecuencias. El entrenamiento con simuladores ha estado bien establecido y aceptado como estándar de evaluación y capacitación tanto en la industria de la aviación, como en la industria militar, nuclear, petrolera, etc. En contraste, en la profesión médica incluyendo las especialidades quirúrgicas esta tecnología se ha ido incorporando muy lentamente y el entrenamiento continua siendo casi exclusivamente el tradicional con un tutor que a su discreción permite que según el nivel o la afinidad, que el alumno realice parte o la totalidad de un procedimiento determinado y en no pocas oportunidades se cumple el paradigma de: “Ve hacer un caso, Haz un caso, Enseña un caso”. Lo cual no debe ser bajo ningún concepto aplicado a esta cirugía tan especialmente demandante desde el punto de vista técnico y donde existe una evidencia muy contundente que relaciona el porcentaje de complicaciones en este tipo de cirugías, con la inexperiencia de los cirujanos en laparoscopia y en los procedimientos laparoscópicos en particular. Por otra parte consideraciones de tipo ético y el costo del tiempo quirúrgico cada vez justifican más la importancia del entrenamiento simulado no solo en los cursos de postgrado sino como herramienta fundamental en la educación médica continua y certificación de especialistas; así pues la simulación quirúrgica ofrece una valiosa oportunidad para enseñar y practicar destrezas laparoscópicas fuera del área quirúrgica, incluso antes de hacerlo por primera vez en pacientes, permitiendo optimizar el tiempo de enseñanza sobre el paciente, el tiempo quirúrgico y los riesgos de complicaciones, manteniendo como objetivo fundamental, la seguridad del enfermo. En un futuro quizá no muy lejano la cirugía Laparoscópica llegará a enseñarse en ambientes de realidad virtual de 3ra dimensión, apoyados en los avances de la cirugía robótica y las posibilidades de emulación que permitirán la digitalización de imágenes obtenidas a partir de la tomografía axial computarizada de alta definición, de resonancia magnética nuclear y la optimización de las capacidades sensoriales (háptica) de los módulos de manipulación. Así mismo las Sociedades de Cirugía y las Coordinaciones de los Postgrados tendrán que jugar un papel mas activo para que el entrenamiento simulado forme parte de pensum obligatorio en la formación de los Cirujanos Generales y en la formación continua de los especialistas a los efectos de certificación y recertificación de habilidades laparoscópicas. |
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| La
manga gástrica laparoscópica. Un recurso adicional para el cirujano, ¿el futuro procedimiento bariátrico de elección o ambos |
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| Dres. Navas H, Makarem Z, Miquilarena R, Anderson C La manga gástrica laparoscópica (MGL) es en el momento actual un procedimiento alternativo para los pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal -IMC- mayor de 40 ó mayor de 35 con comorbilidades asociadas)) Se basa fundamentalmente en un componente restrictivo como mecanismo involucrado en la pérdida de peso y el cual consiste técnicamente, en una remoción de la mayor parte del estómago, conservando la función pilórica; con la intención de reducir el tamaño del estómago, logrando que el paciente perciba saciedad con menor ingesta. Los niveles de grelina, hormona secretada en el fundus, con un potente efecto orexígeno (apetito) se ha demostrado, que disminuyen en forma persistente por debajo de los niveles pre-operatorios en los pacientes sometidos a este procedimiento, lo cual explicaría el efecto adicional de pérdida del apetito que manifiestan los pacientes operados con esta técnica. El procedimiento fue introducido como el primer tiempo quirúrgico en el tratamiento de los pacientes super-obesos antes de practicarles un bypass gástrico (BPG) o una operación de switch duodenal. Los excelentes resultados obtenidos realizando la MGL han hecho que cirujanos bariátricos en todo el mundo se planteen la posibilidad de tratar a los enfermos de obesidad mórbida con la MGL como tratamiento definitivo. Dentro de las ventajas de este procedimiento no solo cuenta el hecho de lograr la reducción gástrica sin una pérdida completa de su función, particularmente de la función pilórica, lo cual previene el “dumping”, no causa mala absorción, puede usarse en pacientes con anemia o enfermedad de Crohn, en los cuales el by-pass intestinal está contraindicado, puede ser realizado laparoscópicamente aun en pacientes superobesos, no requiere ajuste de bandas, si el paciente gana peso, técnicamente puede hacerse un bypass gástrico. Por otra parte, es una alternativa útil en los pacientes obesos con hernias paraesofágicas recurrentes y finalmente se conserva la posibilidad de evaluación endoscópica tanto del estómago remanente (enf ulceropeptica ,metaplasia y lesiones displasicas previas) como de las vías biliares (PCRE), sin mayores dificultades. Entre sus desventajas se incluyen fundamentalmente las complicaciones del engrapado: sangramiento y filtración, el poco tiempo de evaluación del procedimiento que no supera los 4 años de seguimiento y la hipotética posibilidad de dilatación del remanente gástrico a largo plazo, conllevando al fracaso bariátrico. Convencionalmente un procedimiento bariátrico se considera efectivo si se logra en forma sostenida una perdida del exceso de peso (PEP) superior al 50% durante por lo menos 5 años, y el estándar de oro en las técnicas de cirugía bariátrica y de la cirugía antirreflujo esofagico en los pacientes mórbidamente obesos es el bypass gástrico. Aunque muy pocos trabajos tienen un periodo de seguimiento de la MGL superior a los 24 meses, se ha encontrado de manera bastante consistente y reproducible no solo porcentajes adecuados de perdida del exceso de peso que superan en algunos casos el 60% de PEP, sino reducciones importantes en el IMC. En relación a la dilatación del remanente gástrico se documentó en un estudio en Viena dirigido por el Dr Langer de la Universidad de Viena en el que siguieron durante 20 meses a 23 pacientes a los que se les practicó MGL, en 1 de los pacientes de los 3 que ganaron peso después de haber logrado una pérdida de peso adecuada, se demostró dilatación de la Manga Gástrica. Se requiere un periodo de seguimiento mayor y otros estudios que permitan aclarar las dudas que actualmente existen sobre el procedimiento como son: Es necesario la sutura y/o invaginación de la línea de engrapado? Mejora la colocación de biopolímeros u otros materiales biodegradables en la línea de engrapado, la incidencia de sangrado o fistulas? Cual es el calibre mas apropiado de la Manga para lograr una reducción del exceso de peso más exitosa? Necesita la Manga Gástrica algún procedimiento adicional como por ejemplo la omentectomía para optimizar sus resultados? Que tan efectiva resultará ser la MGL para la cura del reflujo esofágico sintomático, en los pacientes con obesidad mórbida Será la MGL como procedimiento único y definitivo, una alternativa quirúrgica o el estándar de oro en el futuro próximo? En todo caso como un procedimiento quirúrgico altamente demandante, la recomendación final y hasta tanto se tenga la prueba del tiempo, la MGL debe realizarse por especialistas bien entrenados en cirugía bariátrica y en el contexto de un equipo multidisciplinario que permita una evaluación, selección seguimiento y soporte continuo de los pacientes. REFERENCIAS:
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